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国医大师王琦:肿瘤的异质性与中医集团化诊疗的认知

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21世纪出现的靶向治疗基于肿瘤的异质性和肿瘤发病个体化的多样性,是一次伟大的革命。

国医大师王琦,是中医体质学创始人,国家级中医基础理论学科带头人,北京中医药大学博士生导师,国家仅有的九十位国医大师之一。2018年9月8日,王琦教授受邀出席了在海口举办的第五届诺贝尔奖获得者医学峰会,并在分论坛上发表主题演讲。

以下是王琦教授的演讲摘要:

个体化治疗是目前不可回避的问题。近年来,中医和西医在肿瘤的个体化治疗方面已经相互融合,基本形成了一定的共识。以下主要围绕对个体化的认知方面的相同点以及对新视角的提出进行简要讲述,主要包括三方面内容:

  1. 肿瘤的异质性是个体化治疗的依据;
  2. 同病异治与异病同治是中医治疗的基本法则;
  3. 体病相关在肿瘤防治中的新视角,这个视角主要是指个体的体质在肿瘤的差异性方面所存在的特殊发病学意义。

——肿瘤的异质性是个体化治疗的依据——

目前上市的肿瘤药物有数百种,研发的肿瘤药物有数千种。随着研发药物的不断增加,出现了肿瘤对各种化疗药物的敏感性存在明显个体化差异的问题。如吉非替尼在不同国家、不同民族治疗肺癌会发生不同的变化,在美国,吉非替尼是要撤出市场的,而在日本和中国,有部分患者从中获得了疗效,说明不同个体、不同肿瘤对化疗药物的敏感性不同。

由此带来了一个科学命题如何解决这些问题?

目前,一些药物的研发是有价值的,但是也是存在问题的,如格列卫。过去的诊疗存在“三光”问题,现在逐步意识到这种方法和路径在个体化治疗方面还存在着许多研究空间。

因此,药物个体化多样性的考虑就显得十分必要,另外,身体因素的多样性、个体之间的差异性均给精准治疗提出了许多思考。也就是说,它是一个复杂性的疾病,而不是单一性的疾病,如果不考虑内部和外部的多种因素,那么药物研发、干预和处理的方法均会因此而导致滞后和被动。

肿瘤的异质性和个体化特征决定了肿瘤个体化治疗的策略,因此,21 世纪出现的靶向治疗基于肿瘤的异质性和肿瘤发病个体化的多样性,是一次伟大的革命。靶向治疗将这些问题提升了一个层面,改变了过去的诊疗模式。

这个诊疗模式是由于物理、化学、生物、环境、社会、心理、遗传因素各方面问题导致的基因突变的问题,因此,在治疗肿瘤方面,一定要把个体化、异质性看作一个最重要的领域来考虑。

遗传基因的差异性导致了不同患者对抗肿瘤药物的疗效差异,所以无论是中医还是西医,已经不在另外一个层面上讨论,而是形成了一个共同的认知:现在任何一种医学都无法解决医学的全部问题,每一种医学都有它存在的价值和贡献度,这一点是中西医学者在漫长的时间之后形成的多样性的共识。

——中医治疗的基本法则——

肿瘤的发生是多种因素作用的结果,这些因素导致了疾病的发生。古代认为肿瘤的发生是由于气血不调从而形成集聚,从而形成肿瘤。因此,它考虑的不仅仅是肿瘤本身,而且考虑到了人体整体的气血流通,它是上升到另外一个层面考虑的治疗方案。

中医治疗疾病的总的指导原则是扶正去邪。扶正去邪是中医的重要思想,既要扶正,又要去邪,治疗才不会失衡。如果从免疫系统进行考虑,正气的强弱对免疫系统的防御和调节功能起到重要的作用,对肿瘤的治疗有非常重要的意义。因此,扶正和祛邪的时机非常重要,应不断根据肿瘤的发生阶段和时期调整治疗。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,又称为辨证施治,包括辨证和论治两个过程。辨证即是认证识证的过程;论治又称施治,是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。

在辨证论治下提出两个命题:一个命题是同病异治,相同的疾病采用不同的治疗方法;一个命题是异病同治,不同的疾病、不同的肿瘤类型采用相同的治疗方法。

在同病异治和异病同治方面,要综合考虑体质、气候、地理环境等多方面的因素,这是由于不同因素所产生的生理反应和形成的证候不同,治疗肿瘤的方法也不同。

因此,肿瘤干预方法、治疗方法均呈现出多样性。此处的多样性即指同一个肿瘤采用不同的干预方法。异病同治是指不同的肿瘤采取相同的方法进行治疗,如患者脾气虚弱,治疗方案是以补气为主,而不是以治疗肿瘤为主。如今,传统的方法把对疾病精准治疗的认识提升到了一个新的阶段,已经告别了“一刀切”的问题,多样性的治疗方法已应运而生。

现代医学同样注意到一个问题,肿瘤基因分型的表达不同,采用的治疗方案也不同。虽然肿瘤不同,但是如果它的基因分型相同,则会给出同样的治疗方案。这些思想已经不是中医和西医各自的问题,而是二者相结合的问题。

——体病相关在肿瘤防治中的新视角——

我在香山科学会议上对“个体化”这个词的定义做了一个表述。过去的个体化,并未对个体化这个概念进行一个完整的表述,我这个表述发在《医学青年》上。

我认为,个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想,充分注重人的个体差异性,也就是说,个体化诊疗一定是以人为本的,而不是以病为本的,就是诊疗的是患病的患者,还是患者的疾病。如果以人为本,就要以患病的患者为主体,即以人为主体。因人制宜就是不同的基因表达也好,个体化的差异也好,都是因人制宜。进行个体医疗设计,采取优化的、针对性的治疗措施,使之更具有有效性和安全性,应据此拓展到个性化养生保健及包括人类生命前期的生命全过程。

阳虚、阴虚、痰湿、过敏体现了个体的差异性。什么是个体的差异性?要把人区分开来,亿万人均可以分为九种,并提出体质可分论。

现在九种体质的区分成为公共卫生服务的一个重要工具。

体质决定了疾病的多样性,决定了疾病的发生、环境和规律体质具有预测性和可调性,为多种疾病的治疗提供了新的视角。

体质类型和疾病肿瘤的发生关系密切。对此,我们进行过一个痰湿体质与疾病相关性的研究。

痰湿体质是一种肥胖体质,这一类痰湿体质的类型与糖尿病有关,体质与疾病的关联性导致了肿瘤的易发性。

体病相关论的价值在于,防治肿瘤、防治疾病是一个病一个病地去研究,而体病相关论提出的是,某一种体质就体现了某一种易感人群的高危因素,就不再一个病一个病地去预测和预防,而是从一类人到一群疾病的预防和干预,这就是早期预防的一个重要思想。

因此,并不是把肿瘤全部清除,人和瘤是可以共存的。从这个意义上来说,保护、维护、提高自身的体质,尤其是正气,对人瘤共存起着决定性的作用。

如今,个性化治疗是肿瘤治疗的主导方向,现在中医药的治疗原则中已把生存质量、生命质量及方方面面都考虑到肿瘤治疗的过程中,治疗方案不再是单一的治疗肿瘤本身

(内容摘自2018·第五届诺贝尔奖获得者医学峰会暨国际肿瘤研究高峰论坛演讲)

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